Achternaam (verplicht)

Voorletters (verplicht)

Roepnaam (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Straat en Huisnummer (verplicht)

Postcode en Woonplaats (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Email (verplicht)

Rekeningnummer voor incasso (verplicht)

Aanvullende informatie

Doormiddel van het aanvinken van dit vakje gaat u ermee akkoord met de verwerking van uw lidmaatschap.
(U ontvangt direct een antwoord van ons. controleer ook even uw spambox)

Gelieve dit veld leeg te laten.